河北省醫療保障基金監管信用管理辦法

　　第一章總則

　　第一條為規范醫療保障基金監管信用管理，推進誠信醫保建設，維護參保人合法權益，保障醫療保障基金安全，促進醫療保障事業可持續發展，營造誠實守信、公平競爭的市場環境，健全守信激勵與失信懲戒機制，根據《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》(中發〔2020〕5號)、《國務院辦公廳關于加快推進社會信用體系建設構建以信用為基礎的新型監管機制的指導意見》(國辦發〔2019〕35號)、《國務院辦公廳關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》(國辦發〔2023〕17號)、《河北省人民政府關于進一步加快社會信用體系建設的實施意見》(冀政字〔2019〕30號)、《河北省社會信用信息條例》和醫療保障相關法律法規，結合實際，制定本辦法。

　　第二條本辦法適用于本省行政區域內醫療保障基金監管信用主體(以下簡稱“信用主體”)的信息歸集、信用承諾、信用評價、異議處理、評價結果應用、信用修復等。

　　第三條醫療保障基金監管信用管理工作應當遵循承諾在先、依法歸集、客觀公正、公開透明、動態管理、共建共享的原則，對信用主體進行動態評價，確定信用等級，實施信用分級分類監管，規范信用主體醫療服務行為，依法維護信用主體合法權益，不得損害國家和社會公共利益，嚴格保護國家秘密、商業秘密和個人隱私，不得公開法律、法規規定的不予公開的信息。

　　第四條省級醫療保障行政部門負責統籌全省醫療保障基金監管信用管理工作，指導各統籌區醫療保障基金監管信用管理工作。

　　市級醫療保障行政部門根據全省統一部署和要求，負責建立本統籌區醫療保障基金監管信用管理制度，完善信息歸集、信用承諾、信用評價、信用信息披露和異議處理、評價結果應用、信用修復等體系建設，及時向省醫療保障行政部門報送相關信用信息。

　　縣(市、區)級醫療保障行政部門負責職責范圍內醫療保障基金監管信用管理工作。

　　醫療保障行政部門可授權醫保經辦機構承擔醫療保障基金監管信用管理具體工作，也可委托經國務院征信業監督管理部門許可或備案的第三方信用服務機構開展機構類信用主體的信用評價工作。

　　第五條醫療保障行政部門基金監管信用體系建設應當接受同級社會信用主管部門的業務指導、綜合協調。

　　第二章信用主體

　　第六條本辦法所稱醫療保障基金監管信用主體分為機構類和個人類。

　　(一)機構類信用主體

　　1.醫療保障定點醫療機構、定點零售藥店(以下簡稱定點醫藥機構)；

　　2.醫療保障參保單位；

　　3.承辦醫療保障經辦業務的第三方機構；

　　4.參與藥品和醫用耗材集中采購的醫藥生產和流通企業；

　　5.其他參與醫療保障活動的機構。

　　(二)個人類信用主體

　　1.醫療保障定點醫藥機構相關工作人員，主要包括定點醫藥機構負責人和提供醫療保障服務的醫師、技師、護士(師)、藥師等專業從業人員(以下簡稱協議管理醫(藥)師);

　　2.醫療保障參保人員；

　　3.其他參與醫療保障活動的個人。

　　第七條信用主體應當自覺遵守國家有關法律法規、規章等有關規定，加強誠信自律，規范醫療保障參與行為。信用主體應當按照本辦法及有關規定，向醫療保障行政部門及其經辦機構和委托的經征信業監督管理部門許可或備案的第三方信用服務機構提供相應數據和資料，配合開展信用管理工作。

　　第八條醫療保障行政部門要針對信用主體分類建立醫療保障基金監管信用檔案。信用檔案內容包含：信用主體類別、機構名稱(姓名)、組織機構代碼(身份證號碼)、機構編碼、處理事實、處理依據、處理時間、處理文號、處理類型、信息類別、是否信息共享、信用情況、錄入人、錄入時間、失效時間、檔案編號等要素。

　　醫療保障行政部門履行職責過程中產生或掌握的各類信用主體的失信信息，均應記入信用檔案。信用檔案應當真實反映信用主體的信用情況。

　　第三章信用承諾

　　第九條醫療保障信用承諾指信用主體以規范形式向社會公眾做出自律管理、誠信服務的公開承諾，并接受社會監督。

　　第十條信用承諾主要內容包括：

　　(一)承諾嚴格遵守國家法律法規、規章等有關規定，全面履行法定責任和義務；

　　(二)承諾在信用門戶網站、醫保部門網站或醫保信用評價管理系統中無失信記錄或雖有失信記錄但已完成修復；

　　(三)承諾所提交材料合法、真實、準確、完整、有效；

　　(四)承諾嚴格執行醫保政策，誠信履行醫保服務協議，維護醫?；鸢踩?，自愿接受醫療保障行政部門及其經辦機構依法依規開展的監督檢查和信用評價；

　　(五)承諾同意將信用承諾及履約情況納入醫保信用主體信用記錄，并通過“全國信用信息共享平臺(河北)”公開公示；

　　(六)承諾接受醫療保障行政部門及其經辦機構、行業組織、社會公眾、新聞輿論的監督，積極履行社會責任；

　　(七)承諾自愿接受違背承諾的相關處罰及失信懲戒，并依法承擔有關責任；

　　(八)根據有關規定需要作出的其他承諾。

　　第十一條信用承諾應當納入信用主體信用檔案，作為對信用主體事中事后監管、實施醫療保障信用分類管理的重要依據。

　　醫療保障行政部門及其經辦機構建立信用主體信用承諾服務清單制度，應用信用承諾開展“綠色通道”“容缺受理”等便民服務措施，營造良好誠信環境。鼓勵各機構類信用主體建立醫療保障信用管理制度，組織相關人員簽署信用承諾書，開展信用教育和誠信創建活動，培育信用文化。

　　第四章信用信息歸集

　　第十二條醫療保障基金監管信用信息是指信用主體在醫療保障基金籌集使用管理過程中產生的涉及信用主體的信用信息，包括但不限于信用主體在參加基本醫療保險、執行醫保政策、履行醫保服務協議及其他社會活動中產生的相關信息。醫療保障基金監管信用信息由信用主體的基礎信息、守信信息和失信信息構成。機構信用信息的歸集以統一社會信用代碼作為關聯匹配信用信息的唯一標識，自然人的信用信息歸集以其有效身份證件號碼作為關聯匹配信用信息的唯一標識。

　　第十三條信用主體的基礎信息包括以下內容：

　　(一)定點醫藥機構的基礎信息，主要包括：

　　法人和非法人組織名稱、統一社會信用代碼、類型、成立日期、住所、經營范圍及法定代表人、負責人、職務及身份證號碼等信息；

　　(二)參保單位的基礎信息，主要包括：

　　統一社會信用代碼、單位名稱、注冊地址、成立日期、經營范圍、法定代表人及主要負責人等信息；

　　(三)承辦醫療保障經辦業務的第三方機構的基礎信息，主要包括：

　　統一社會信用代碼、經辦機構名稱、注冊地址、法定代表人、主要負責人及其他主要管理者信息；

　　(四)參與藥品和醫用耗材集中采購的醫藥生產和流通企業的基礎信息，主要包括：

　　統一社會信用代碼、企業名稱、注冊地址、成立日期、經營范圍、法定代表人及主要負責人、藥品生產許可證號、藥品經營許可證號、醫療器械生產許可證號、醫療器械經營許可證號等信息；

　　(五)醫療保障定點醫藥機構相關工作人員的基礎信息，主要包括：

　　1.定點醫藥機構負責人基礎信息，主要包括姓名、身份證號碼、人員狀態、執業定點機構名稱、職務等信息；

　　2.醫療保障服務醫師(技師)基礎信息，主要包括姓名、身份證號碼、人員狀態、執業定點機構名稱、定點醫師(技師)編號、醫師(技師)執業證書編號、醫師(技師)資格證書編號、執業類別、執業級別、執業范圍等信息；

　　3.醫療保障服務護士(師)基礎信息，主要包括姓名、身份證號碼、人員狀態、執業定點機構名稱、定點護士編號、護士資格證書編號、護士執業資格證書編號等信息；

　　4.醫療保障服務藥師基礎信息，主要包括姓名、身份證號碼、人員狀態、執業定點零售藥店名稱、定點藥師編號、藥師資格證書編號、執業類別、資格證書類別、執業范圍、藥師注冊證編號、注冊時間、有效期等信息；

　　5.其他醫療保障定點醫藥機構相關工作人員的基礎信息，主要包括姓名、身份證號碼、人員狀態、職務、執業單位等信息。

　　(六)醫療保障參保人的基礎信息，主要包括姓名、身份證號碼、戶籍地址、參保信息及其他基礎信息；

　　(七)應當記入信用檔案的其他信息。

　　第十四條守信信息是指信用主體信用狀況構成正面影響的信用信息，主要包括：

　　(一)各級人民政府及其部門、法律法規授權具有管理公共事務職能的組織按規定程序認定的與誠信相關的表彰、獎勵等信息；

　　(二)主動舉報涉嫌欺詐騙保行為，經醫療保障行政部門查實的；

　　(三)自覺遵守法律法規和政策的經營及執業行為、履行醫療保障服務協議約定和信守承諾的信息；

　　(四)法律法規、規章等規定應當記入信用檔案的其他守信信息。

　　第十五條失信信息是指對信用主體信用狀況構成負面影響的信用信息，主要包括：

　　(一)違反醫療保障領域有關法律法規、規章等受到縣級以上醫療保障行政部門處罰的信息；違反醫療保障服務協議的信息；

　　(二)醫療保障及衛生健康、市場監管等部門開展日常監督檢查、各類執法檢查發現的違法違規行為的信息；

　　(三)無正當理由、拒不履行行政處罰決定的信息，有違法違規行為被責令限期整改、逾期仍未改正的信息；

　　(四)提供虛假材料或者隱瞞事實的信息；

　　(五)違反信用承諾的信息；

　　(六)法律法規、規章規定應當記入信用檔案的其他失信信息。

　　第五章信用信息管理

　　第十六條信用信息管理包括：信用信息的采集、復核和披露。各級醫療保障行政部門為信用信息管理主體，根據信用信息對信用主體進行信用評價并確定信用等級，實行動態管理，構建守信激勵和失信懲戒機制。

　　第十七條醫療保障行政部門及其經辦機構在監督檢查、經辦服務、舉報查辦等過程中，發現信用主體存在本辦法規定失信行為的，應根據其基本信息、認定失信行為的事實依據和對社會的影響，確定失信名單。

　　被檢查信用主體應主動配合，按要求提供所需資料，不得拒絕檢查、虛報、謊報和瞞報。

　　第十八條信用主體違反醫療保障法律法規受到行政處罰的，醫療保障行政部門應當在作出處罰決定后將其納入失信管理。

　　第十九條醫療保障行政部門認定信用主體存在失信行為的，應以書面形式履行告知義務，同時應當對告知的對象、時間、決定、依據和救濟渠道進行詳細記載，并記入誠信檔案。

　　第二十條信用主體失信信息自醫療保障行政部門認定之日起生效。異議處理期間，不影響失信行為的記錄公示與處理。

　　第二十一條市級醫療保障行政部門安排專人負責信用信息的歸集、上報、發布工作，并對其真實性、完整性和及時性負責。信息審核認定后，每季度首月10日前，在官方網站公布并將失信信息報送同級公共信用信息平臺管理部門和省醫療保障局。省醫療保障局定期在官方網站公布典型失信信息，并報送省公共信用信息平臺管理部門。

　　第二十二條鼓勵公民、法人或其他組織對醫療保障領域失信行為舉報，提供相關線索，經查實的，將被舉報方納入失信管理。

　　第六章信用評價與信用信息披露

　　第二十三條醫療保障行政部門按照不同信用主體區分信用評價指標，制定信用評價標準，可參照《醫療保障基金使用監督管理條例》明確的違規程度和處罰規定，結合工作實際合理進行分級分類評價。

　　第二十四條信用評價周期為一個醫保年度，實行動態考評。醫療保障服務協議管理不滿一個醫保年度的，解除醫保服務協議的，取消醫保服務資格的，法律法規等規定其他不應參加評定的不參與信用評價。

　　第二十五條信用主體的醫療保障信用評價結果主要通過公示公開、政務共享、授權查詢等方式披露，披露范圍和披露期限按照有關信用信息管理相關規定執行。

　　第二十六條以下信息不得向社會披露：

　　(一)涉及國家秘密、商業秘密和個人隱私的信息；

　　(二)來源于其他行政機關、司法機關和仲裁機構，且還未對社會披露的信息；

　　(三)法律法規、規章等規定禁止披露的信息。

　　第二十七條各級醫療保障行政部門及其經辦機構按照有關法律法規、規章和醫療保障服務協議規定使用信用信息，提高醫療保障基金籌集使用管理效率，不得濫用信用信息。

　　第二十八條各級醫療保障行政部門及其經辦機構應當通過官方網站、服務窗口、移動終端和自助終端等渠道為信用主體提供信用評價結果實時查詢服務。

　　第二十九條各級醫療保障行政部門及其經辦機構對信用主體的信用信息采取安全保密措施，保障信用信息采集、評價、應用、披露和修復全過程的安全，保障信用主體的合法權益。

　　第三十條市級醫療保障行政部門將各信用主體的信用評價信息按照國家、省及市有關規定與市信用信息共享平臺共享。

　　第七章信用信息應用

　　第三十一條各級醫療保障行政部門應建立醫療保障基金監管信用正面、負面清單。將受到縣級及以上黨委政府、市級以上(不含市級)醫療保障行政部門表彰、獎勵，在本行業內具有示范帶動作用，對醫療保障誠信建設有積極推動作用的主體納入正面清單。有醫療保障失信行為，被解除醫保服務協議或移送司法機關處理的信用主體納入負面清單。

　　第三十二條對列入醫療保障正面清單的信用主體，醫療保障行政部門可給予以下激勵：

　　(一)在醫療保障行政部門官方網站進行公示宣傳；

　　(二)在日常監督檢查或抽查中減少檢查頻次；

　　(三)法律法規、規章等規定的其他激勵措施。

　　第三十三條對列入醫療保障負面清單的失信行為較輕的信用主體，可給予以下懲戒：

　　(一)提示約談、警示約談，要求限期整改；

　　(二)在醫療保障行政部門官方網站向社會公開失信主體失信信息，公示期1年；

　　(三)將失信信用主體列為一般監控和監督檢查對象，作為日常監督檢查或抽查的重點，增加檢查頻次；

　　(四)法律法規、規章等規定的其他懲戒措施。

　　第三十四條對列入醫療保障負面清單的失信行為嚴重的信用主體，可給予以下懲戒：

　　(一)列為重點監控和監督檢查對象；

　　(二)向社會公開失信信息；在醫療保障行政部門官方網站向社會公開失信信用主體失信信息，公示期3年；

　　(三)解除定點醫藥機構的醫保服務協議，被解除協議的醫藥機構3年內不得再申請醫保定點；

　　(四)強化聯合懲戒，將嚴重失信名單推送至同級公共信用信息平臺實施聯合懲戒；向行業主管部門及紀檢監察、組織人事等部門，通報定點醫藥機構的失信行為，實現從業人員誠信記錄與考核、職務職稱晉升掛鉤；

　　(五)法律法規、規章等規定的其他懲戒措施。

　　第三十五條醫療保障行政部門應積極參與社會信用體系建設，加強與衛生健康、人力資源和社會保障、市場監管、稅務等有關部門的聯系，推進建立信用信息共建共享機制，推動醫療保障基金監管信用與其他社會信用聯動管理。

　　第八章異議處理

　　第三十六條信用主體對披露信息持有異議的，可在以下情形下提出：

　　(一)認為信用信息歸集、采集、保存或者提供存在錯誤、遺漏等情形的；

　　(二)認為侵犯其商業秘密、個人隱私和其他個人信息等合法權益的；

　　(三)認為失信信息超過公示期限仍未刪除的。

　　第三十七條信用主體對披露信息有異議的，可向做出信用評價的醫療保障行政部門提交異議申請，醫療保障行政部門自收到異議申請之日起15個工作日內向信用主體書面反饋核查結果，核查需要進行檢驗、檢測、鑒定和專家評審的，所需時間不計算在規定的期限內。異議信息經核實確實有誤的，應當及時予以更正發布，并在原發布和提供范圍內予以公示；異議信息復核無誤的，維持原信息。

　　信用主體對異議處理結果仍有異議的，在法定期間內申請行政復議或者提起行政訴訟。

　　第三十八條對醫療保障行政部門披露信息有異議的，在向做出信用評價的醫療保障行政部門提出異議的同時，提交以下證據材料：

　　(一)異議信息處理申請表。失信主體是機構類的，須法定代表人簽字并加蓋公章。失信主體是個人類的，須本人簽字；

　　(二)資格證明。失信主體是機構類的，須提供載有統一社會信用代碼的證件(營業執照副本、執業許可證副本等)的原件及復印件；失信主體是個人類的，須提供有效身份證原件及復印件；

　　(三)異議信息證明。信用信息存在錯誤、遺漏、超期公示或者侵犯商業秘密、個人隱私等合法權益情況的證明材料；

　　(四)信息主體委托代理人申請異議處理的，應提交授權委托書和代理人有效身份證原件及復印件。

　　第三十九條對推送至公共信用信息平臺公示信息有異議的，也可向公共信用信息平臺管理部門提出異議申請。

　　第九章信用修復

　　第四十條信用修復是指在一定期限內，失信行為主體主動糾正失信行為，消除不良社會影響，符合規定條件，按照規定程序，依申請獲準停止失信記錄公示和重塑信用的行為。

　　失信信息信用修復包括自然修復和依申請修復。自然修復是指失信信息有效期屆滿或公示期限屆滿后自然失效。依申請修復是指失信主體為積極改善自身信用狀況，按照規定的條件和程序，向做出失信認定的醫療保障行政部門提出申請并被確認的行為過程。

　　第四十一條失信的信用主體已對失信行為進行糾正，按照法律法規、規章制度履行完畢法定責任或者約定義務，失信行為的不良影響已基本消除，且自失信信息認定之日起至申請信用修復期間未產生新的同類失信信息，可向做出失信認定的醫療保障行政部門提出修復申請。

　　失信的信用主體應提供完整、真實、合法的信用修復申請材料，并承諾不再發生同類失信行為。

　　法律法規、規章另有規定的從其規定。

　　第四十二條失信的信用主體有下列情形之一的，不予以信用修復：

　　(一)失信行為程度較輕的且公示時間未滿三個月的；

　　(二)失信行為程度嚴重的且公示時間未滿六個月的；

　　(三)失信主體信用修復后再發生同類失信行為的；

　　(四)依法依規暫不適宜實施信用修復的其他失信行為。

　　第四十三條失信主體向做出信用評價的醫療保障行政部門提出信用修復申請并提交以下材料：

　　(一)信用修復申請表和信用修復承諾書。失信主體是機構類的，須法定代表人簽字并加蓋公章。失信主體是個人類的，須本人簽字；

　　(二)資格證明。失信主體是機構類的，須提供載有統一社會信用代碼的證件(營業執照副本、執業許可證副本等)的原件及復印件；失信主體是個人類的，須提供有效身份證原件及復印件；

　　(三)違法違規行為糾正、整改情況的相關證明材料。鼓勵失信主體將是否獲得受害方諒解，參與社會公益事業或志愿服務等積極提升自身信用水平的行為作為信用修復的佐證材料；

　　(四)信息主體委托代理人申請修復處理的，應提交授權委托書和代理人有效身份證原件及復印件。

　　第四十四條做出失信認定的醫療保障行政部門應當在受理信用主體信用修復申請后15個工作日內作出處理意見，情況復雜的可以延長最多不超過30個工作日。對于符合信用修復條件的予以修復，并在官方網站進行公示，公示期限為5個工作日。不符合信用修復條件的不予修復，并書面告知。

　　公示期滿無異議的，按程序及時發布信用修復公告，停止公示其失信記錄，報送同級信用管理部門。

　　第十章附則

　　第四十五條本辦法所稱醫療保障基金，包括職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、生育保險、長期護理保險、醫療救助等專項基金。大病保險、公務員醫療補助、企業補充醫療保險等其他醫療保障資金的失信管理，參照本辦法執行。

　　本辦法所稱定點醫藥機構，是指與醫療保障經辦機構簽訂服務協議的醫療機構、零售藥店。

　　第四十六條本辦法由省醫療保障局負責解釋。各市級醫療保障行政部門可根據本辦法制定具體實施細則。

　　第四十七條本辦法自2024年2月1日起施行。

　　附件：1.異議信息處理申請表

　　2.異議信息處理結果反饋單

　　3.信用修復申請表

　　4.信用修復確認書5.不予信用修復告知書